天栄村生殖補助医療交通費支援事業

対象となる方

天栄村に住民票があり、（1）（2）いずれにも該当する方

（1）生殖補助医療（体外受精、顕微授精及び男性不妊治療）を受けている方
（2）住所地から医療機関まで概ね60分以上の移動時間を要する方

助成内容

（1回の通院における助成金の額）×（通院回数※）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　※1回の治療につき最大8回分

申請方法

交付申請書 [PDFファイル／267KB]に下記の書類を添えて健康福祉課健康増進係（健康保健センターへるすぴあ内）へ提出してください。

【申請に必要な書類】

（1）通院状況確認書（様式第2号の1 [PDFファイル／403KB]　又は　様式第2号の2 [PDFファイル／313KB]（男性不妊治療））

（2）医療機関の発行した生殖補助医療に係る領収書及び明細書

（3）助成金に係る照会等に関する同意書（様式第3号 [PDFファイル／118KB]）

（4）（事実婚の場合）事実婚関係にあることを確認できる以下の書類
　ア　両人の戸籍謄本
　イ　両人の事実婚関係に関する申立書（様式第4号 [PDFファイル／42KB]）

（5）希望する支払先金融機関の口座が確認できる通帳等の写し